tổng quát
U nguyên bào võng mạc (Rb) là một khối u mắt ác tính phát triển từ các tế bào võng mạc. Neoplasm này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng khởi phát là phổ biến hơn ở thời thơ ấu trước năm tuổi.
Ung thư ở trẻ sơ sinh rất hung dữ: u nguyên bào võng mạc có thể lan đến các hạch bạch huyết, xương hoặc tủy xương. Hiếm khi, nó liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương (não và tủy sống).
Khoảng 90% trẻ em mắc u nguyên bào võng mạc có tiên lượng tích cực (cơ hội phục hồi), với điều kiện chẩn đoán sớm và điều trị bắt đầu trước khi khối u lan rộng. Khi có thể, mục tiêu của can thiệp y tế là bảo tồn thị lực của bệnh nhân.
nguyên nhân
Một loạt các sự kiện dẫn đến sự khởi đầu của khối u là phức tạp. Điều này bắt đầu khi các tế bào của võng mạc phát triển đột biến (hoặc xóa), liên quan đến gen ức chế khối u RB1, nằm trên dải q14 của nhiễm sắc thể 13 (13q14).
Mỗi tế bào thường có hai gen RB1 :
- Nếu ít nhất một bản sao của gen hoạt động chính xác, u nguyên bào võng mạc không phát sinh (nhưng làm tăng nguy cơ);
- Khi cả hai bản sao của gen bị đột biến hoặc mất tích, sự tăng sinh không kiểm soát được của các tế bào sẽ xuất hiện.
Trong nhiều trường hợp, không rõ chính xác những gì gây ra thay đổi trong gen RB1 (u nguyên bào võng mạc lẻ tẻ); những điều này có thể là kết quả của các lỗi di truyền ngẫu nhiên, ví dụ, xảy ra trong quá trình sinh sản và phân chia tế bào. Tuy nhiên, người ta biết rằng những bất thường di truyền tiềm ẩn dưới u nguyên bào võng mạc cũng có thể được truyền từ cha mẹ sang con cái, với một mô hình di truyền trội tự phát. Điều này có nghĩa là nếu cha mẹ là người mang gen đột biến (trội), mỗi đứa trẻ sẽ có 50% cơ hội để thừa hưởng nó và 50% để có cấu trúc di truyền bình thường (gen lặn).
| Cá nhân khỏe mạnh bình thường | Một tế bào đôi khi có thể làm bất hoạt một trong các gen RB1 bình thường của nó (2 sự kiện bất hoạt là cần thiết cho sự khởi đầu của u nguyên bào võng mạc, một cho mỗi alen). | Kết quả: không có khối u. |
| Di truyền u nguyên bào võng mạc (có gen Rb đột biến di truyền) |
| Kết quả: sự tăng sinh tế bào quá mức gây ra u nguyên bào võng mạc ở hầu hết những người bị đột biến di truyền. |
| U nguyên bào võng mạc không di truyền (lẻ tẻ) |
| Kết quả: chỉ có một người bình thường trong 30.000 người phát triển khối u. |
Đặc điểm di truyền và phân tử
- U nguyên bào võng mạc là khối u đầu tiên có liên quan trực tiếp đến bất thường di truyền (xóa hoặc đột biến dải q14 của nhiễm sắc thể 13).
- RB1 mã hóa protein pRb, đóng vai trò chính trong chu trình tế bào: nó cho phép sao chép DNA và tiến trình chu kỳ tế bào, vì nó tham gia vào việc kiểm soát phiên mã của gen pha S (G1 → 'S).
- Ngoài u nguyên bào võng mạc, gen RB1 bị bất hoạt trong ung thư biểu mô bàng quang, vú và phổi.
Di truyền u nguyên bào võng mạc
Trẻ em mắc u nguyên bào võng mạc di truyền có xu hướng phát triển bệnh ở độ tuổi sớm hơn so với các trường hợp lẻ tẻ. Hơn nữa, những đứa trẻ này có nguy cơ cao hơn đối với các khối u không phải mắt khác, vì sự bất thường trong gen RB1 là bẩm sinh (tức là từ khi sinh ra) và ảnh hưởng đến tất cả các tế bào của cơ thể (được gọi là đột biến mầm), bao gồm cả hai võng mạc. Vì lý do này, trẻ em với hình thức di truyền thường có u nguyên bào võng mạc hai bên, thay vì chỉ một mắt.
Các triệu chứng
Để làm sâu sắc hơn: Các triệu chứng u nguyên bào võng mạc
Dấu hiệu phổ biến nhất và rõ ràng nhất của u nguyên bào võng mạc là khía cạnh dị thường của con ngươi, có phản xạ trắng xám khi bị tia sáng chiếu vào (phản xạ của leukocoria hoặc mèo amaurotic ). Các dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm: giảm thị lực, đau và đỏ mắt và chậm phát triển. Một số trẻ mắc u nguyên bào võng mạc có thể phát triển lác (mắt không có mắt); trong các trường hợp khác, bệnh tăng nhãn áp có thể được tìm thấy, sau một thời gian, có thể gây mở rộng mắt (buftalmo).
Các tế bào ung thư có thể xâm lấn thêm vào mắt và các cấu trúc khác:
- U nguyên bào võng mạc . U nguyên bào võng mạc có thể được xác định nội nhãn khi khối u nằm hoàn toàn trong mắt. Neoplasia chỉ có thể được tìm thấy ở võng mạc hoặc các bộ phận khác, chẳng hạn như màng đệm, cơ thể và một phần của dây thần kinh thị giác. Do đó, u nguyên bào võng mạc nội nhãn không lan rộng trong các mô xung quanh bên ngoài mắt.
- U nguyên bào võng mạc ngoại bào . Khối u có thể tăng sinh để ảnh hưởng đến các mô xung quanh mắt (u nguyên bào võng mạc quỹ đạo). Neoplasm cũng có thể lan sang các khu vực khác của cơ thể, chẳng hạn như não, cột sống, tủy xương và các hạch bạch huyết (u nguyên bào võng mạc di căn).
Sự hiện diện của sự mở rộng quỹ đạo, sự tham gia của tia cực tím và sự xâm lấn của dây thần kinh thị giác là những yếu tố nguy cơ đã biết đối với sự phát triển của u nguyên bào võng mạc di căn.
chẩn đoán
Trong trường hợp có tiền sử gia đình dương tính, bệnh nhân được kiểm tra mắt thường xuyên để sàng lọc ung thư. Nếu u nguyên bào võng mạc bẩm sinh là hai bên, nó thường được chẩn đoán trong năm đầu đời, trong khi khi nó chỉ ảnh hưởng đến một mắt, sự hiện diện của khối u có thể được xác nhận ở khoảng 18-30 tháng tuổi.
Chẩn đoán lâm sàng của u nguyên bào võng mạc được thiết lập với kiểm tra đáy mắt. Tùy thuộc vào vị trí, khối u có thể được nhìn thấy trong khi kiểm tra mắt đơn giản, bằng phương pháp soi đáy mắt gián tiếp. Kỹ thuật hình ảnh có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán, xác định giai đoạn của khối u (nơi nó được tìm thấy, mức độ lan rộng, nếu nó ảnh hưởng đến các chức năng của các cơ quan khác của cơ thể, v.v.) và để xác định xem việc điều trị có hiệu quả hay không. Các khảo sát có thể bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp điện toán (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI).
Chẩn đoán phân tử di truyền có thể thông qua việc xác định đột biến gen RB1. Phân tích tế bào học (tức là nhiễm sắc thể) của tế bào lympho máu ngoại biên được sử dụng để phát hiện việc xóa hoặc sắp xếp lại liên quan đến nhiễm sắc thể 13 (13q14.1 - q14.2).
Phương pháp điều trị
Trong trường hợp u nguyên bào võng mạc, các lựa chọn điều trị khác nhau có thể được sử dụng.
Mục tiêu của điều trị là:
- Loại bỏ khối u và cứu sống bệnh nhân;
- Cứu mắt, nếu có thể;
- Bảo tồn tầm nhìn càng nhiều càng tốt;
- Tránh sự khởi đầu của các bệnh ung thư khác, cũng có thể được gây ra bởi điều trị, đặc biệt là ở trẻ em mắc bệnh u nguyên bào võng mạc di truyền.
Tiên lượng (cơ hội phục hồi) và lựa chọn điều trị phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Giai đoạn khối u;
- Tuổi của bệnh nhân và tình trạng sức khỏe chung;
- Nội địa hóa, kích thước và số lượng khối u bùng phát;
- Khuếch tán ung thư đến các khu vực khác, ngoài nhãn cầu;
- Khả năng tầm nhìn đó có thể được bảo tồn ở một hoặc cả hai mắt.
Hầu hết các trường hợp u nguyên bào võng mạc được chẩn đoán sớm và điều trị thành công, trước khi ung thư có thể di căn ra ngoài nhãn cầu, với tỷ lệ chữa khỏi hơn 90%.
Điều trị giai đoạn đầu
Điều trị một khối u nhỏ, giới hạn trong mắt, thường liên quan đến một trong các lựa chọn sau:
- Liệu pháp laser (quang hóa) : quang hóa chỉ có hiệu quả đối với các khối u nhỏ hơn. Trong quá trình trị liệu, tia laser được sử dụng để phá hủy các mạch máu cung cấp khối tân sinh thông qua con ngươi. Không có nguồn oxy và chất dinh dưỡng, các tế bào ung thư có thể chết.
- Nhiệt trị liệu: thủ tục sử dụng một loại laser khác, để truyền nhiệt cho các tế bào khối u. Nhiệt độ không cao như nhiệt độ được sử dụng trong quang hóa và một số mạch máu trên võng mạc có thể được tha.
- Đóng băng ung thư (Liệu pháp áp lạnh) : Liệu pháp áp lạnh sử dụng một chất rất lạnh, như nitơ lỏng, để đóng băng và tiêu diệt các tế bào bất thường. Bác sĩ sử dụng đầu dò kim loại nhỏ, được đặt bên trong hoặc gần khối tân sinh, trước khi được làm mát. Quá trình đóng băng và tan băng này, lặp đi lặp lại một vài lần trong mỗi lần trị liệu bằng phương pháp áp lạnh, gây ra cái chết của các tế bào ung thư. Phương pháp này hiệu quả hơn khi khối u nhỏ và chỉ khu trú ở một số bộ phận của mắt (đặc biệt là ở phía trước).
Điều trị khối u lớn hơn
Các khối u rộng nhất có thể được điều trị bằng một trong các phương pháp điều trị sau đây, thường được kết hợp:
- Hóa trị: Hóa trị là phương pháp điều trị dược lý sử dụng các tác nhân hóa học, như cyclophosphamide để giảm khối u trong mắt hoặc để loại bỏ bất kỳ tế bào khối u còn sót lại sau các phương pháp điều trị khác. Thuốc hóa trị có thể được dùng bằng đường uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch. Hóa trị liệu toàn thân cũng có thể được sử dụng để điều trị u nguyên bào võng mạc lan tỏa đến các mô ngoài nhãn cầu hoặc các khu vực khác của cơ thể.
- Hóa trị trong động mạch liên quan đến việc truyền hóa chất trực tiếp vào động mạch nhãn cầu, được thực hiện thông qua một ống thông tiểu được chèn ở cấp độ bẹn trong động mạch đùi; điều này đảm bảo lợi thế không thể chối cãi về hiệu quả cao hơn và độc tính hệ thống thấp hơn.
- Xạ trị: xạ trị sử dụng các tia năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư hoặc làm chậm tốc độ tăng trưởng của chúng.
- Xạ trị ngoài . Xạ trị ngoài tập trung các chùm bức xạ công suất cao được tạo ra bởi một nguồn bên ngoài cơ thể.
- Xạ trị nội bộ (xạ trị) . Thủ tục có thể nếu khối u không quá lớn. Trong quá trình bức xạ bên trong, thiết bị xử lý, bao gồm một đĩa nhỏ chất phóng xạ, tạm thời được đặt gần u nguyên bào võng mạc. Tấm phóng xạ được khâu trên các tế bào ung thư và để nguyên tại chỗ trong vài ngày, trong thời gian đó nó từ từ truyền bức xạ đến khối u. Ứng dụng gần với u nguyên bào võng mạc làm giảm khả năng điều trị có thể tạo ra hiệu ứng trên các mô khỏe mạnh của mắt.
- Phẫu thuật: khi khối u quá lớn không thể điều trị bằng các phương pháp khác, phẫu thuật có thể được lên lịch. Bệnh nhân mắc u nguyên bào võng mạc đơn phương có thể trải qua phẫu thuật tạo mầm để loại bỏ mắt bệnh. Do đó, chân tay giả (mắt nhân tạo) được sử dụng để lấp đầy khu vực bị nhãn cầu chiếm. Trẻ mất thị lực ở một mắt thường có khả năng thích nghi nhanh với sự thay đổi. Bệnh nhân mắc u nguyên bào võng mạc hai bên có thể trải qua quá trình nhân giống nếu không thể bảo tồn thị lực bằng các phương pháp điều trị khác.
- Phẫu thuật để loại bỏ mắt bị ảnh hưởng (enucleation). Trong quá trình nhân giống, các bác sĩ phẫu thuật sẽ loại bỏ nhãn cầu và một phần của dây thần kinh thị giác. Trong những tình huống này, sự can thiệp có thể giúp ngăn ngừa sự lây lan của ung thư sang các bộ phận khác của cơ thể, nhưng rõ ràng không có khả năng tầm nhìn trong mắt bị ảnh hưởng có thể được lưu lại.
- Phẫu thuật đặt cây. Ngay sau khi loại bỏ nhãn cầu, bác sĩ phẫu thuật sẽ cấy ghép implant vào hốc mắt. Sau khi chữa bệnh cho bệnh nhân, cơ mắt sẽ thích nghi với nhãn cầu được cấy ghép, do đó nó có thể di chuyển giống như mắt tự nhiên. Vài tuần sau khi phẫu thuật, một mắt nhân tạo có thể được đặt trên mô cấy. Theo dõi là cần thiết trong 2 năm trở lên, để kiểm tra mắt khác và kiểm tra các dấu hiệu tái phát trong khu vực được điều trị.
Các tác dụng phụ của điều trị u nguyên bào võng mạc thường có thể được điều trị hoặc kiểm soát với sự giúp đỡ của bác sĩ. Chúng có thể bao gồm:
- Các vấn đề về thể chất, chẳng hạn như khó nhìn rõ hoặc, nếu mắt bị loại bỏ, sự thay đổi về hình dạng và kích thước của khoang mắt;
- Thay đổi tâm trạng, học tập hoặc trí nhớ.
- Khối u thứ hai (loại ung thư mới).
Xem thêm: Thuốc chăm sóc u nguyên bào võng mạc »
Các biến chứng
Nếu khối u đã lan ra ngoài mắt (u nguyên bào võng mạc ngoại bào), nó có khả năng di căn khắp cơ thể và khó điều trị hơn. Tuy nhiên, điều này may mắn là hiếm.
Bệnh nhân được điều trị có nguy cơ u nguyên bào võng mạc có thể tái phát trong mắt hoặc ở các khu vực lân cận. Vì lý do này, sau khi can thiệp điều trị, bác sĩ sẽ lên lịch kiểm tra theo dõi thường xuyên. Ngoài ra, trẻ em bị ảnh hưởng bởi hình thức di truyền có nguy cơ phát triển các loại ung thư khác trên khắp cơ thể trong nhiều năm, ngay cả sau khi điều trị. Vì lý do này, những bệnh nhân này có thể trải qua kiểm tra thường xuyên để xác định khởi phát sớm của ung thư.
phòng ngừa
Đối với các gia đình có u nguyên bào võng mạc di truyền
Trong các gia đình có dạng u nguyên bào võng mạc di truyền, việc ngăn chặn sự khởi phát của khối u là không thể. Tuy nhiên, các nghiên cứu phân tử di truyền cho phép biết liệu trẻ em có nguy cơ mắc u nguyên bào võng mạc cao hơn hay không, trong trường hợp dương tính, cho phép lập kế hoạch kiểm tra mắt khi còn nhỏ. Bằng cách này, u nguyên bào võng mạc có thể được chẩn đoán rất sớm, khi khối u bị hạn chế và cơ hội điều trị và bảo tồn thị lực vẫn còn tốt.
Xét nghiệm di truyền cũng có thể được sử dụng cho mục đích phòng ngừa, để xác định xem:
- Trẻ mắc bệnh u nguyên bào võng mạc có nguy cơ mắc các bệnh ung thư liên quan khác;
- Có khả năng truyền đột biến gen cho những đứa trẻ tương lai.
