Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) của G. Bertelli

tổng quát

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ( TTP ) hoặc hội chứng Moschowitz là một rối loạn máu hiếm gặp.

Từ quan điểm lâm sàng, tình trạng này có liên quan đến bệnh lý vi mạch huyết khối, một rối loạn đặc trưng bởi sự hình thành bệnh lý của tập hợp tiểu cầu ( thrombi ), trong các mạch máu nhỏ của toàn bộ sinh vật.

Trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, điều này dịch thành:

Giảm tiểu cầu do tiêu thụ quá mức của chúng (đó là lý do tại sao nó được gọi là " giảm tiểu cầu" : những tế bào này được sử dụng để đông máu);
Tổn thương cơ học của hồng cầu ( thiếu máu tán huyết );
Triệu chứng thần kinh .

Bài thuyết trình thường rất gay gắt và rất nghiêm trọng : nếu TTP không được công nhận và điều trị, tập phim có thể thoái hóa đến hôn mê và dẫn đến tử vong trong 90% trường hợp .

Điều trị tự chọn của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là trao đổi huyết tương (nghĩa là thay thế huyết tương của bệnh nhân bằng từ người hiến, nhưng đôi khi cần phải xem xét một liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc các biện pháp can thiệp khác.

Cái gì

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối: định nghĩa và đặc điểm

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là một bệnh về huyết học đặc trưng bởi giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu và rối loạn thần kinh, thay đổi chức năng thận và sốt.

Giảm tiểu cầu là do hoạt động enzyme của ADAMTS giảm 13 . Sự thiếu hụt này có thể là thứ phát do đột biến gen mã hóa protein ( dạng di truyền ) hoặc nó có thể mắc phải trong suốt cuộc đời, thường là do cơ thể sản xuất kháng thể chống lại protein này (dạng tự miễn dịch ) .

Trong mọi trường hợp, hậu quả của rối loạn chức năng này là sự hình thành của huyết khối trong các mạch máu nhỏ của toàn bộ sinh vật (đó là lý do tại sao nó được gọi là huyết khối ).

Trong suốt cuộc đời, các đợt xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối có thể là đơn lẻ hoặc lặp đi lặp lại .

TTP: thuật ngữ và từ đồng nghĩa

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối còn được gọi là hội chứng Moschowitz, được đặt theo tên của bác sĩ lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng vào năm 1924. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của TTP vẫn chưa được công nhận cho đến những năm 1980.

Vi mạch huyết khối: chúng là gì

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) có thể được coi là "nguyên mẫu" của microangiopathies huyết khối (MT), nghĩa là, rối loạn bao gồm của vi tuần hoàn mạch máu, đặc trưng bởi sự kết tập tiểu cầu hệ thống và / hoặc trong thận (thrombi).

Tiêu thụ platinop giảm ;
Thiếu máu tán huyết do tổn thương cơ học của hồng cầu.

Sự hình thành bệnh lý của các tập hợp tiểu cầu (thrombi) không gây tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu, nhưng gây tắc nghẽn lòng mạch, gây giảm cung cấp oxy nguy hiểm cho các cơ quan khác nhau (thận, gan, tim, não, v.v.) và một loạt các đồng vị.

nguyên nhân

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là một bệnh đa yếu tố, tức là nó phụ thuộc vào sự kết hợp của nhiều nguyên nhân. TTP xảy ra chủ yếu ở tuổi trưởng thành .

Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, yếu tố von Willebrand (VWF hoặc yếu tố VIII) có liên quan, rất quan trọng trong quá trình đông máu .

Tại nguồn gốc của bệnh sẽ có một tổn thương nội mô toàn thân, dẫn đến việc giải phóng một lượng lớn các multimer của VWF, lớn hơn so với những người thường có ở mức độ huyết tương, tương tác với tiểu cầu (trong thực tế, yếu tố von Willebrand nó tích lũy và hoạt động như một trung tâm tổng hợp cho huyết khối).

Tại thời điểm này, trong điều kiện bình thường, một loại protease kim loại cụ thể, ADAMTS 13, mà - như một enzyme phân tách - làm suy giảm các đa phân tử trọng lượng cao trong các monome. Ở hầu hết các bệnh nhân mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, mắc phải hoặc gia đình, hoạt động của protein huyết tương này giảm xuống dưới 5% .

Hậu quả của sự thiếu hụt ADAMTS 13 là sự tồn tại của các multimers được sản xuất bởi các tế bào nội mô, không bị phân tách, dẫn đến sự kết dính và sự kết tụ của tiểu cầu trên bề mặt của chúng. Kết quả cuối cùng là sự hình thành của huyết khối vi mạch với sự thay đổi lưu thông và thiếu máu cục bộ đa cơ quan. Các biến chứng của dòng sự kiện này có khả năng gây tử vong.

phân loại

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu có thể được phân loại thành:

Hình thức gia đình : biểu hiện sau khi sinh hoặc trong thời thơ ấu, với giá trị tiểu cầu rất thấp. Trong huyết tương của bệnh nhân mắc TTP gia đình, hoạt động của ADAMTS 13 thực tế không có do đột biến đồng hợp tử trong gen, nằm trên nhiễm sắc thể 9q34, mã hóa enzyme. Hình thức di truyền của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối được truyền theo cách lặn tự phát: cha mẹ là người mang mầm bệnh khỏe mạnh của đột biến, trong khi mỗi đứa trẻ của cặp vợ chồng có 25% khả năng bị bệnh.
Hình thức mắc phải : xảy ra trong thời niên thiếu hoặc ở tuổi trưởng thành, với các triệu chứng rất thay đổi. Trong các giai đoạn cấp tính của ban xuất huyết giảm tiểu cầu mắc phải, hoạt động huyết tương của ADAMTS 13 thực tế không có do sự hiện diện (trong 48-80% trường hợp) của các kháng thể tự động ức chế enzyme. Vào những thời điểm khác, dường như có một khiếm khuyết thoáng qua trong quá trình sản xuất hoặc giảm tỷ lệ sống sót của ADAMTS 13.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối có thể là vô căn cũng được gọi là "không biết nguyên nhân"; loại TTP này đại diện cho một tỷ lệ đáng kể các trường hợp.

Một dạng khác của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, mặt khác, được trung gian bởi thuốc.

Các yếu tố làm nặng thêm và / hoặc khuynh hướng

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu có thể xảy ra liên quan đến:

Mang thai và puerperium;
Bệnh tự miễn;
bệnh gan;
Neoplasm phổ biến;
Viêm hoặc bệnh chuyển hóa mãn tính;
nhiễm trùng;
nhiễm trùng huyết;
Dùng thuốc (bao gồm ticlopidine, clopidogrel, quinidine, cyclosporine A và mitomycin C);
Ghép tế bào gốc allogeneic;
Cấy ghép các cơ quan rắn;
Phẫu thuật lớn.

Triệu chứng và biến chứng

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu được đặc trưng bởi thiếu máu tán huyết vi mô, giảm tiểu cầu, liên quan đến hệ thần kinh trung ương, sốt và suy thận . Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng vậy, tất cả những biểu hiện này đều xuất hiện khi bắt đầu bệnh.

Hơn nữa, cần nhớ rằng các dấu hiệu và triệu chứng bên ngoài của ban xuất huyết giảm tiểu cầu đi đôi với sự hình thành tiến triển của microtrombi ở cấp độ của các cơ quan và mô khác nhau, từ đó dẫn đến suy giảm chức năng của chúng.

Hội chứng tan máu bẩm sinh của Gasser vs ban xuất huyết giảm tiểu cầu

Khi sự tham gia của thận là đặc điểm chiếm ưu thế khi trình bày hình ảnh lâm sàng, tình trạng này được xác định là hội chứng tan máu bẩm sinh của Gasser (HUS) . Tuy nhiên, sự khác biệt giữa TTP và HUS không phải lúc nào cũng dễ dàng, và một số nguồn đã đề xuất để giải thích hai rối loạn này là hai biểu hiện của một thực thể lâm sàng.

Đối với bài thuyết trình, ban xuất huyết giảm tiểu cầu có thể được phân biệt thành hai loại:

Tập riêng biệt của ban xuất huyết giảm tiểu cầu;
Mãn tính huyết khối tái phát mạn tính màu tím.

Nó biểu hiện như thế nào

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu thường xảy ra ở dạng cấp tính, tiến triển nhanh trong vài ngày, với các triệu chứng prodromal rất khác nhau tùy theo từng trường hợp (đau khớp, đau màng phổi, hiện tượng Raynauld, v.v.).

Khi xảy ra tình trạng TTP, các thay đổi về huyết học sau đây thường xuất hiện:

Giảm tiểu cầu (ở cấp độ tủy, sự gia tăng số lượng megakaryocytes được quan sát thấy);
Thiếu máu tán huyết vi mô : liên quan đến sự phân mảnh của hồng cầu ( tế bào phân sinh hoặc tế bào mũ bảo hiểm).
Nồng độ lactic dehydrogenase huyết thanh cao .

Mức độ nghiêm trọng của những bất thường này phản ánh mức độ kết tập vi mạch của tiểu cầu.

Hơn nữa, với sự hiện diện của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh nhân có thể biểu hiện:

sốt;
Triệu chứng thần kinh (biểu hiện do tổn thương vi huyết khối của mạch não):
- Lẫn lộn;
- nhức đầu;
- Thay đổi hành vi;
- Mất tiêu điểm của các chức năng cảm giác và vận động: es. paresis, aphasia, rối loạn thị giác, yếu cơ, thay đổi trạng thái tinh thần, vv;
- Nhồi máu não thuyên tắc (trong một số trường hợp).
Triệu chứng xuất huyết niêm mạc-da:
- Xuất huyết nhỏ ở da (petechiae và / hoặc vết bầm tím);
- Mất máu từ mũi (epistaxis);
- Chảy máu nướu răng;
- Dòng chảy kinh nguyệt rất dồi dào;
- Hiếm khi, xuất huyết nội tạng xảy ra;
Da nhợt nhạt hoặc trái lại, màu tím (màu đỏ nhạt);
Triệu chứng thận (thiểu niệu, vô niệu, vv);
Đau bụng, tiêu chảy, nôn mửa và liên quan đến tụy (viêm tụy cấp).

Trong trường hợp nghiêm trọng của ban xuất huyết giảm tiểu cầu, co giật hoặc hôn mê có thể xảy ra.

Sự tham gia của thận có thể dẫn đến suy thận cấp, trong khi triệu chứng ở bụng từ vi khuẩn nội tạng có thể bắt chước một bụng cấp tính .

Trong trường hợp không điều trị cụ thể, tỷ lệ tử vong do TTP là khoảng 90%.

chẩn đoán

TTP: chẩn đoán như thế nào?

Chẩn đoán ban xuất huyết giảm tiểu cầu dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu, tiến hành bằng cách loại trừ khỏi các bệnh lý tương tự khác.

Hiện tại, chúng tôi đang cố gắng phát triển một thử nghiệm dựa trên liều lượng ADAMTS 13 .

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối: kết quả xét nghiệm

Với sự hiện diện của ban xuất huyết giảm tiểu cầu, xét nghiệm máu cho phép làm nổi bật các thay đổi sau:

Giảm tiểu cầu : được đánh dấu (số lượng tiểu cầu <50.000 đơn vị mỗi l) và, ở mức độ tủy, sự gia tăng số lượng megakaryocytes được quan sát thấy;
Thiếu máu tán huyết : luôn luôn xuất hiện, trong nhiều trường hợp là nghiêm trọng (hematocrit <20%, hemoglobin <10 g / dl). Thiếu máu liên quan đến việc tìm kiếm các tế bào schistocytes trong phết máu ngoại vi: những tế bào này được hình thành do dòng chảy rối trong các khu vực bị tắc một phần của vi tuần hoàn, do kết tập tiểu cầu chủ yếu là do thiếu máu cục bộ hoặc mô hoại tử, chứ không phải do ly giải tế bào. Thiếu máu tán huyết cũng liên quan đến sự hiện diện của hồng cầu lưới và hồng cầu hạt nhân;
Tăng LDH và tăng bilirubin gián tiếp ;
Xét nghiệm Coombs âm tính (cả trực tiếp và gián tiếp).

Hơn nữa, có thể có mặt:

Tăng bạch cầu với các dạng chưa trưởng thành;
Nồng độ azotemia và huyết thanh cao;
Nồng độ haptoglobin giảm hoặc không ổn định.

liệu pháp

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu: khả năng can thiệp là gì?

Hiện nay, các phương pháp điều trị hiện có để quản lý giai đoạn xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính là:

Trao đổi huyết tương (PEX) : quy trình truyền máu bao gồm thay thế huyết tương của bệnh nhân bằng huyết tương của người hiến, để có được loại bỏ các kháng thể chống ADAMTS 13. Trao đổi huyết tương được lặp lại hàng ngày cho đến khi bình thường hóa khung. Liệu pháp trao đổi huyết tương (trao đổi huyết tương) làm giảm tỷ lệ tử vong TTP xuống 20%.
Truyền trực tiếp huyết tương đông lạnh, luôn luôn có nguồn gốc từ các nhà tài trợ.

Đối với các thủ tục này, phương pháp điều trị bằng corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch có thể được liên kết.

Trong một số trường hợp, cần phải can thiệp để loại bỏ lá lách ( cắt lách ) để can thiệp vào việc sản xuất kháng thể tự động chống ADAMTS 13.

Phương pháp điều trị kịp thời và hiệu quả cho phép giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Điều trị truyền máu hàng ngày và ức chế miễn dịch thuốc gây ra sự thuyên giảm của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, nhưng các biến chứng có thể liên quan đến bệnh microthrombosis vẫn còn cao.