Thiếu máu bất sản là gì?
Thiếu máu bất sản là một bệnh về tủy xương gây ra giảm pancytop, là sự giảm số lượng của tất cả các tế bào máu. Do đó, trong sự hiện diện của thiếu máu bất sản có sự giảm đồng thời số lượng hồng cầu (thiếu máu), bạch cầu (giảm bạch cầu) và tiểu cầu (giảm tiểu cầu). Sự giảm này xuất phát từ sự suy giảm chung về số lượng tế bào gốc tạo máu và khả năng tạo ra các yếu tố trưởng thành của máu.
Chúng tôi nhận ra ba cơ chế chính mà tủy xương trở nên không đủ:
- Một khiếm khuyết nội tại của các tế bào của khoang gốc;
- Ức chế miễn dịch qua trung gian tăng sinh và biệt hóa tạo máu;
- Tổn thương môi trường vi tủy, thứ phát sau các bệnh hoặc nhiễm trùng miễn dịch, hoặc tiếp xúc với các tác nhân vật lý hoặc hóa học cụ thể
Điều trị dựa trên mức độ giảm tế bào chất và có thể được chia thành chính và hỗ trợ. Liệu pháp hỗ trợ (ví dụ truyền máu hoặc kháng sinh) nhằm mục đích điều chỉnh các triệu chứng thiếu máu bất sản mà không thực sự kiểm soát được nguyên nhân cơ bản. Thay vào đó, can thiệp chính có thể dựa trên ghép tủy xương hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, điển hình là huyết thanh chống lympho kết hợp với ciclosporin.
nguyên nhân
Thiếu máu bất sản có một nguyên nhân đa dạng và bao gồm cả hai dạng di truyền và mắc phải (vô căn và thứ phát). Trong số các hình thức di truyền, chúng tôi nhớ thiếu máu Fanconi và rối loạn chức năng bẩm sinh, trong khi trong số những người mắc phải thường không thể tìm thấy một yếu tố kích hoạt chính xác ( thiếu máu bất sản vô căn ). Cho đến nay, vô số các chất tổng hợp đã được xác định mà tiềm năng gây độc tủy có thể tạo ra bệnh ở những người dễ mắc bệnh di truyền. Chúng ta hãy xem chi tiết.
Thuốc và các chất độc tủy
Nguy cơ thiếu máu bất sản mắc phải có thể tăng lên khi tiếp xúc với một số hóa chất và / hoặc với một số loại thuốc . Những yếu tố này có thể tạo ra hành động độc hại phụ thuộc vào liều hoặc đôi khi (do không thể đoán trước và không phụ thuộc vào liều dùng). Loại đầu tiên bao gồm tất cả các chất tế bào học hoạt động trực tiếp trên sự nhân lên của tế bào. Thuốc trừ sâu (organophosphates và carbamate) và các dung môi hữu cơ, chẳng hạn như benzen, toluene và trinitrotoluene, có liên quan đến nguyên nhân.
Tiếp xúc ngẫu nhiên hoặc cho mục đích điều trị bức xạ ion hóa cũng có thể tạo ra bất sản tủy. Marie Curie, được biết đến với những nghiên cứu trong lĩnh vực phóng xạ, đã chết vì thiếu máu bất sản sau khi làm việc trong một thời gian dài mà không được bảo vệ bằng vật liệu phóng xạ; trong thời gian đó, tác hại của bức xạ ion hóa vẫn chưa được biết rõ.
Nhiều loại thuốc có thể gây ra tình trạng thiếu máu bất sản. Chúng bao gồm: tolbutamide (thuốc trị đái tháo đường), methylphenildantoin (thuốc chống co giật), phenylbutazone (thuốc giảm đau), chloramphenicol và quinacrine (thuốc chống vi trùng). Điều quan trọng là phải xem xét rằng những loại thuốc này là an toàn cho hầu hết mọi người và khả năng chúng có thể gây ra bệnh là cực kỳ thấp.
nhiễm trùng
Một số tác nhân virus có thể gây thiếu máu bất sản mắc phải: Parvovirus (Parvovirus B19), virus Herpes (virus Epstein-Barr, cytomegalovirus ), Flavachus (virus viêm gan B, virus viêm gan C, sốt xuất huyết) và Retrovirus (HIV). Thiếu máu bất sản xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân bị viêm gan siêu vi nặng. Bệnh cũng có thể đại diện cho kết quả của nhiễm trùng Parvovirus B19, gây ra ban đỏ truyền nhiễm hoặc bệnh thứ năm, ở trẻ em. Tác nhân virus này tạm thời ngăn chặn sự sản xuất hoàn toàn các tế bào hồng cầu (giảm hồng cầu). Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, hiệu ứng này không được chú ý, vì các tế bào hồng cầu sống trung bình 120 ngày và sự suy giảm sản xuất không ảnh hưởng đáng kể đến tổng số hồng cầu lưu hành. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc các bệnh liên quan, chẳng hạn như thiếu máu hồng cầu hình liềm, trong đó vòng đời tế bào bị giảm, nhiễm Parvovirus B19 có thể dẫn đến thiếu hụt hồng cầu nghiêm trọng. HIV có thể lây nhiễm trực tiếp các tiền nhân tạo máu và gây ra chứng giảm sản tủy xương.
Các yếu tố rủi ro khác
Thiếu máu bất sản có thể đồng thời với các điều kiện khác, chẳng hạn như:
- Mang thai (thường tự khỏi sau khi sinh);
- Bệnh tự miễn dịch, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp;
- Hội chứng myelodysplastic;
- Paroxysmal nocturnal hemoglubin niệu (EPN, thiếu máu tán huyết mạn tính với giảm tiểu cầu và / hoặc giảm bạch cầu trung tính).
Thiếu máu bất sản có thể liên quan đến một số loại điều trị ung thư và chống ung thư (xạ trị hoặc hóa trị).
bệnh
Nghiên cứu y học đã cố gắng hiểu làm thế nào thuốc, hóa chất và virus có thể gây thiếu máu bất sản. Giải thích được chấp nhận phổ biến nhất là các tác nhân này có thể kích hoạt phản ứng miễn dịch bất thường trong cơ thể của một số người có xu hướng di truyền. Phản ứng được hỗ trợ bởi các tế bào lympho T gây độc tế bào hoạt hóa, bắt đầu giải phóng các cytokine dư thừa, đặc biệt là interferon-và TNF-α; do đó, các chất này có thể kích hoạt quá trình apoptosis của tế bào gốc tủy xương.
Phản ứng huyết học tích cực với điều trị bằng thuốc ức chế hệ thống miễn dịch (liệu pháp ức chế miễn dịch) xác nhận sự tham gia của một thành phần tự miễn dịch trong bệnh thiếu máu bất sản.
Các triệu chứng
Các triệu chứng thiếu máu bất sản phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của pancytopenia ngoại vi. Khởi phát có thể đột ngột (cấp tính) hoặc dần dần, vì vậy nó có thể tiến triển sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
Số lượng hồng cầu giảm (thiếu máu), bạch cầu (giảm bạch cầu) và tiểu cầu (giảm tiểu cầu) gây ra hầu hết các dấu hiệu và triệu chứng:
- Thiếu máu : khó chịu, xanh xao và các triệu chứng liên quan khác như rối loạn nhịp tim, chóng mặt, đau đầu và đau ngực.
- Giảm tiểu cầu : có thể liên quan đến các triệu chứng xuất huyết, với petechiae, ecchymoses, chảy máu cam và chảy máu nướu, kết mạc hoặc các mô khác.
- Giảm bạch cầu : làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Việc giảm số lượng bạch cầu hạt thường gây ra nhiễm trùng cơ hội của nhiều loài vi khuẩn và nấm (như nấm miệng và viêm phổi).
Thiếu máu bất sản cũng có thể gây ra các dấu hiệu và triệu chứng không liên quan trực tiếp đến số lượng tế bào máu thấp, chẳng hạn như buồn nôn và phát ban. Lách to vắng mặt, cũng như đau xương, điển hình của bệnh bạch cầu. Các nguyên nhân chính gây tử vong do thiếu máu bất sản bao gồm nhiễm trùng và chảy máu.
chẩn đoán
Bệnh nhân bị thiếu máu bất sản có một hình ảnh giảm âm của ba chuỗi tăng sinh tủy chính (hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu). Chẩn đoán thiếu máu bất sản bao gồm tiền sử, công thức máu và sinh thiết tủy xương.
Cách tiếp cận đầu tiên là phân biệt tình trạng với bất sản hồng cầu nguyên chất. Trong thiếu máu bất sản, bệnh nhân bị giảm pancytopenia (tức là thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu) liên quan đến việc giảm tất cả các yếu tố trưởng thành của máu, tuy nhiên vẫn nằm trong một phạm vi nhất định. Ngược lại, bất sản hồng cầu nguyên chất được đặc trưng bởi sự giảm chọn lọc hoặc hoàn toàn không có tiền chất hồng cầu.
Bệnh nhân trải qua các xét nghiệm máu để tìm manh mối chẩn đoán, bao gồm số lượng tế bào máu đầy đủ, điện giải và men gan, xét nghiệm chức năng tuyến giáp và thận, và mức độ sắt, vitamin B12 và axit folic.
Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng sinh thiết tủy xương (hoặc chọc hút tủy kim). Do đó, mẫu được lấy được kiểm tra dưới kính hiển vi để loại trừ các bệnh về huyết học khác. Trên thực tế, việc kiểm tra cho phép đánh giá số lượng và loại tế bào hiện diện và xác định bất kỳ nhiễm sắc thể nào. Trong trường hợp thiếu máu bất sản, sinh thiết xương cho phép định lượng chính xác tình trạng giảm tế bào (giảm tế bào so với giá trị bình thường) và cho thấy sự gia tăng của các tế bào mỡ, trong khi các bất thường về nhiễm sắc thể thường không được tìm thấy.
Các nghiên cứu sau đây có thể giúp thiết lập chẩn đoán thiếu máu bất sản:
- Khát vọng tủy và sinh thiết: để loại trừ các nguyên nhân khác của giảm pancytop (tức là thâm nhiễm neoplastic hoặc myelofibrosis đáng kể);
- Lịch sử tiếp xúc với iatrogenic gần đây đối với hóa trị độc tế bào: có thể dẫn đến ức chế tạm thời tủy xương;
- X-quang, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc xét nghiệm hình ảnh siêu âm: có thể cho thấy các hạch bạch huyết mở rộng (dấu hiệu ung thư hạch), thận và xương cánh tay và bàn tay (bất thường trong thiếu máu Fanconi);
- X quang phổi: nó có thể được sử dụng để loại trừ nhiễm trùng;
- Xét nghiệm gan: để kiểm tra bệnh gan;
- Phân tích vi sinh: để phát hiện sự hiện diện của nhiễm trùng;
- Xác định nồng độ vitamin B12 và folate: sự thiếu hụt các vitamin này có thể làm giảm việc sản xuất các tế bào máu trong tủy xương;
- Xét nghiệm tế bào học dòng chảy và xét nghiệm máu để xác định hình ảnh lâm sàng có thể của bệnh huyết sắc tố ban đêm (EPN);
- Liều lượng kháng thể: để đo năng lực miễn dịch.
điều trị
Mục tiêu của điều trị là điều chỉnh các triệu chứng liên quan đến giảm pancytop ngoại vi ( chăm sóc hỗ trợ ) và tiếp tục hoạt động tủy bình thường ( trị liệu chính ).
Thiếu máu và giảm tiểu cầu được quản lý bằng truyền máu dựa trên các tế bào hồng cầu và tập trung tiểu cầu, chủ yếu để ngăn chặn chảy máu gây tử vong trong các tình huống khẩn cấp. Trong trường hợp nhiễm trùng, điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch thích hợp được quy định.
Thiếu máu bất sản của nguyên nhân độc hại là thoáng qua, do đó có thể đảo ngược, nhưng cần phải tạm thời tiếp xúc với hóa chất hoặc dược chất chịu trách nhiệm.
Điều trị chính của thiếu máu bất sản là nhằm mục đích chữa bệnh và liên quan đến ghép tủy xương hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch .
Ghép tủy xương allogeneic (TMO) được coi là phương pháp điều trị tốt nhất cho trẻ em và thanh niên bị thiếu máu bất sản. Các tế bào gốc đa năng, được lấy từ một nhà tài trợ tương thích (ví dụ như anh em giống hệt HLA) và được chuyển đến bệnh nhân, trên thực tế có thể phục hồi các dòng tăng sinh tủy. Tuy nhiên, ghép tủy xương là một thủ tục có nhiều rủi ro và tác dụng phụ. Ngoài sự thất bại có thể của cấy ghép, có khả năng các tế bào bạch cầu mới được hình thành có thể tấn công phần còn lại của cơ thể (một tình trạng được gọi là "ghép so với bệnh chủ", nghĩa là bệnh ghép chống lại vật chủ). Vì lý do này, nhiều bác sĩ thích áp dụng liệu pháp ức chế miễn dịch, như là phương pháp điều trị đầu tay, cho những người trên 30 - 40 tuổi (vì họ có thể chịu đựng được thủ thuật một cách khó khăn). Kết quả của cấy ghép tủy xương khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc vào sự sẵn có của một nhà tài trợ tương thích.
Liệu pháp dược lý của bệnh thiếu máu bất sản liên quan đến việc ức chế hệ thống miễn dịch và thường bao gồm một chu kỳ ngắn của globulin chống đông máu (ALG) hoặc chống thymocytes (ATG), kết hợp với điều trị vài tháng với cyclosporine, để điều chỉnh hệ thống miễn dịch. Giao thức trị liệu này gây ra phản ứng trong khoảng 75% trường hợp. Corticosteroid có thể cần thiết để kiểm soát phản ứng dị ứng từ ATG, trong khi một số loại thuốc kích thích tạo máu, bao gồm G-CSF (yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt), thường được sử dụng kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch để kích thích phục hồi tạo máu.
tiên lượng
Quá trình của bệnh là khó dự đoán. Tiên lượng trong bệnh nặng không được điều trị là kém trong hầu hết các trường hợp, trong khi sự gián đoạn tiếp xúc với chất độc có thể đủ để giải quyết các trường hợp nhẹ hơn. May mắn thay, liệu pháp có thể kiểm soát thiếu máu một cách hiệu quả, nếu được bắt đầu kịp thời và điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc ghép tủy xương mang lại khả năng sống sót trung bình 5 năm cho khoảng 70% bệnh nhân. Tỷ lệ sống sau ghép tủy xương thuận lợi hơn cho các đối tượng trẻ dưới 20 tuổi.
Tái phát là phổ biến và bệnh nhân phải trải qua kiểm tra y tế thường xuyên để xác định xem anh ta có còn trong tình trạng thuyên giảm hay không. Sự tái phát sau khi điều trị bằng ATG / ciclosporin, đôi khi, có thể được kiểm soát bằng cách lặp lại chu kỳ điều trị.
Một số bệnh nhân bị thiếu máu bất sản phát triển bệnh hemoxin nocturnal noxturnal (EPN, thiếu máu tán huyết mạn tính với giảm tiểu cầu và / hoặc giảm bạch cầu trung tính). Sự khởi đầu của EPN có thể được hiểu là một cơ chế để khắc phục sự phá hủy môi trường vi mô tủy, qua trung gian là hệ thống miễn dịch.
Thiếu máu bất sản nghiêm trọng có thể phát triển thành hội chứng myelodysplastic và bệnh bạch cầu.
