tổng quát
Bệnh bạch cầu cấp tính có xu hướng trở nên nghiêm trọng nhanh chóng và do đó, phải được điều trị càng sớm càng tốt. Nếu không được điều trị, bệnh sẽ gây tử vong.
Liệu pháp này kéo dài vài tháng và yêu cầu nhập viện bệnh nhân, cũng như vệ sinh cường độ cao để giảm khả năng nhiễm trùng.
Điều trị bệnh bạch cầu cấp tính
Bệnh bạch cầu tủy cấp tính (LMA)
Việc điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy chủ yếu dựa trên việc sử dụng hóa trị độc tế bào liều cao và, nếu điều kiện cho phép, trên việc cấy ghép tế bào gốc hoặc tủy xương . Mục tiêu của điều trị là loại bỏ bệnh (thuyên giảm hoàn toàn), sau khi bệnh nhân vượt qua giai đoạn bất sản (suy tủy xương), cho phép các tế bào gốc khỏe mạnh tái tạo tủy.
Liệu pháp này có thể được sơ đồ hóa với giao thức sau:
- Giai đoạn cảm ứng đầu tiên của sự thuyên giảm : dựa trên việc sử dụng hai loại thuốc là cytosine arabinoside (ARA-C, kháng sinh) và daunomycin (tác nhân xen kẽ), với mục đích tiêu diệt nhanh chóng các tế bào ung thư bạch cầu kháng thuốc và ngăn ngừa tái phát sớm .
- Điều trị sau thuyên giảm sau đó : một khi đã thuyên giảm hoàn toàn, bệnh nhân trải qua điều trị củng cố và duy trì . Đối với một số dạng LMA, các yếu tố tăng trưởng cũng có thể được sử dụng để tăng sự hình thành các tế bào máu.
Trong bệnh bạch cầu promyelocytic, một phân nhóm LMA, điều trị bằng axit all-trans-retinoic (ATRA, dẫn xuất axit của vitamin A) kết hợp với hóa trị liệu đã được hứa hẹn.
Kết quả trị liệu
nói chung, sự thuyên giảm hoàn toàn có thể đạt được ở khoảng 70% bệnh nhân mắc AML. Tỷ lệ đáp ứng tốt nhất với trị liệu (lên tới 85%) đạt được ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi và bệnh tủy chưa từng thấy.
Thất bại của điều trị hóa trị cho bệnh bạch cầu tủy cấp tính được quy cho chủ yếu bởi hai yếu tố: bệnh bạch cầu kháng thuốc và tử vong do nhiễm trùng hoặc chảy máu. Những hậu quả này có thể kiểm soát được nhiều hơn so với trước đây, sau khi cải thiện liệu pháp hỗ trợ truyền máu và điều trị kháng khuẩn và kháng nấm. Tỷ lệ tử vong liên quan chặt chẽ với tuổi tác, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm của khoảng 50% trẻ em và khoảng 20% người lớn dưới 60 tuổi.
Bệnh bạch cầu cấp tính bạch cầu (LLA)
Đối với bệnh nhân, các phương pháp điều trị được mô hình hóa dựa trên các tiêu chí tiên lượng được xác định trên cơ sở đặc tính miễn dịch và tế bào học. Nói chung, liên quan đến việc kiểm soát cụ thể sự tăng sinh bệnh bạch cầu, bệnh nhân được điều trị theo các giai đoạn khác nhau.
Giai đoạn điều trị đầu tiên
- Điều trị cảm ứng : điều trị bằng cortisone được theo dõi, sau đó là hóa trị liệu tế bào học chuyên sâu (kết hợp bộ ba thuốc bao gồm vincristine, prednison và anthracycline, thường được kết hợp với L-asparaginase).
- Điều trị củng cố / tăng cường : mục đích là để kiểm soát bệnh còn lại tối thiểu và ngăn ngừa tái phát với ARA-C và methotrexate. Điều trị cảm ứng và củng cố kéo dài trong vài tháng, trong đó bệnh nhân được nhập viện. Thông thường, để ngăn ngừa và điều trị các khu vực màng não của các tế bào bạch cầu, cũng cần phải điều trị bằng hóa trị tại chỗ hoặc chiếu xạ sọ và / hoặc của các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng. Ở dạng LLA nhiễm sắc thể của Philadelphia, bệnh nhân cũng có thể được điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine-kinase (ví dụ: Imatinib, Dasatinib ...).
Giai đoạn thứ hai của điều trị
- Điều trị duy trì : điều trị thông thường bằng tế bào học, 6-merc mỏiurine (6-MP) và methotrexate, kéo dài khoảng một năm rưỡi và trong hầu hết các trường hợp có thể được thực hiện trên cơ sở ngoại trú. Trong các trường hợp khác, hóa trị liệu liều cao hoặc chiếu xạ toàn bộ cơ thể sau đó là cấy ghép tủy hoặc xương.
- Ghép tủy xương : thủ tục chủ yếu được đề cập để điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ, trong lần thuyên giảm hoàn toàn đầu tiên. Bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc LLA có thể sử dụng liệu pháp này trong lần thuyên giảm thứ hai. Nói chung, ghép tủy allogeneic được ưa thích, vì hình thức tự trị không cho thấy sự khác biệt đáng kể so với chỉ dùng hóa trị.
Kết quả trị liệu
Ở trẻ em có thể thuyên giảm hoàn toàn trong 90-95% các trường hợp và có lẽ là một phương pháp chữa trị trong khoảng hai phần ba trong số này. Ở người lớn, kết quả tương đối thấp hơn (70% tiền hoàn thành).
Bệnh bạch cầu mãn tính
Nhìn chung, việc điều trị bệnh bạch cầu mãn tính ít chuyên sâu và triệt để hơn so với điều trị bệnh bạch cầu cấp tính, nhưng kéo dài lâu hơn. Hầu hết các phương pháp điều trị có thể được quản lý trên cơ sở ngoại trú (bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch).
Không thể ngăn chặn hoàn toàn bệnh tiến triển, nhưng điều trị có thể giúp kiểm soát bệnh và kéo dài đáng kể giai đoạn mãn tính.
Có thể chữa lành bệnh bạch cầu mãn tính trong những trường hợp hiếm gặp và chỉ khi hóa trị liệu liều cao được sử dụng với ghép tế bào gốc hoặc ghép tủy xương sau đó.
Bệnh bạch cầu tủy xương mãn tính (LMC)
Điều trị bệnh bạch cầu dòng tủy mãn tính nên bắt đầu tương đối sớm.
Tùy thuộc vào tình hình và hình ảnh lâm sàng, bệnh nhân được điều trị trong vài năm với:
- Các chất ức chế Tyrosine kinase (ví dụ: Imatinib, Nilotinib hoặc Dasatinib): chúng hoạt động đặc biệt trên các tế bào bạch cầu. Chúng ức chế hoạt động tyrosine kinase của protein tổng hợp BCR / ABL, ngăn chặn vị trí gắn kết với ATP, dẫn đến bắt giữ tăng sinh và gây ra apoptosis trong các tế bào bạch cầu. Sự ra đời của các loại thuốc này và chứng minh hiệu quả của chúng đã làm thay đổi thuật toán điều trị của bệnh nhân, tạo ra các phản ứng tế bào và phân tử tế bào hoàn chỉnh và liên tục theo thời gian (80-90% trường hợp).
- Interferon (IFN), kết hợp hoặc không kết hợp với cytosine arabinoside : các giao thức sử dụng IFN cho phép, ở một số bệnh nhân, kéo dài giai đoạn mãn tính và gây ra câu trả lời hoàn chỉnh trong 10-30% trường hợp, nhưng nó không được dung nạp bởi 20% bệnh nhân và không hiệu quả trong giai đoạn tăng tốc hoặc blastic.
- Hóa trị liệu với tế bào học hoặc thuốc kháng sinh truyền thống (ví dụ: busulfan): sử dụng các tác nhân hóa trị liệu, như hydroxyurea, 6-mercillinurine và 6-thioguanine, đặc hiệu cho chu kỳ tế bào (hoặc một giai đoạn cụ thể) để giảm khối lượng tân sinh đủ nhanh.
- Hóa trị liệu liều cao, tương tự như sử dụng cho bệnh bạch cầu cấp tính, được đề xuất trong nỗ lực tiêu diệt các tế bào ung thư.
- Ghép tế bào gốc (hoặc tủy xương) : chắc chắn là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng diệt được bản sao Ph +, nhưng vẫn bị gánh nặng bởi độc tính cao và do đó chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị CML kháng thuốc ức chế tyrosine-kinase và / hoặc trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
Bệnh bạch cầu mãn tính bạch huyết (LLC)
Việc điều trị LLC phải tính đến các yếu tố rủi ro có mặt tại thời điểm chẩn đoán.
Mục đích của trị liệu là trong hầu hết các trường hợp loại ngăn chặn và không loại trừ.
Chiến lược hóa trị liệu bao gồm, trong số các phân tử hoạt động mạnh nhất, các tác nhân kiềm hóa như cyclophosphamide và chlorambucil . Liệu pháp kiềm hóa đã chứng minh hiệu quả trong việc xác định sự thuyên giảm một phần hoặc toàn bộ bệnh trong 45-86% trường hợp.
Một nhóm thuốc khác là chất tương tự purine, trong đó fludarabine đã được chứng minh là phân tử hiệu quả nhất, với sự thuyên giảm từ 70-80%, trong đó khoảng 30% là hoàn thành. Fludarabine là thuốc ức chế miễn dịch và ức chế miễn dịch và được coi là thuốc đầu tiên trong điều trị bệnh nhân dưới 65 tuổi và trong tình trạng chung tốt. Nếu bệnh nhân là người già hoặc trong tình trạng chung kém, việc sử dụng các tác nhân kiềm hóa được đánh giá, vì các thuốc này gây ra ít tác dụng phụ hơn.
Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là khi các phương pháp điều trị tiêu chuẩn không hứa hẹn tiên lượng tốt, chúng ta có thể nghĩ đến các phương pháp điều trị tích cực hơn như ghép tự thân hoặc ghép allogeneic . Ghép allogeneic dường như có khả năng chữa bệnh, đặc biệt là nếu điều trị xảy ra trước khi bệnh nhân có kinh nghiệm kháng chemi.
Cuối cùng, một phương thức điều trị quan trọng bao gồm các kháng thể đơn dòng chống lại các kháng nguyên thể hiện trên màng tế bào lympho của bệnh bạch cầu mãn tính bạch huyết. Các kháng thể đơn dòng này hoạt động bằng cách gây ra ly giải tế bào qua trung gian bổ sung, gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể và apoptosis sau khi tương tác đặc hiệu với kháng nguyên cụ thể.
Một số ví dụ được đại diện bởi các kháng thể đơn dòng sau:
- Alemtuzumab - nhận ra CD52, một phân tử được biểu hiện bởi các tế bào lympho T và B ở các giai đoạn phát triển khác nhau;
- Rituximab - hướng vào CD20, kháng nguyên được biểu hiện chọn lọc bởi các tế bào lympho B
Trị liệu đầu tay của LLC- Giai đoạn ban đầu : bệnh nhân nên được theo dõi mà không cần điều trị cho đến khi có dấu hiệu tiến triển ban đầu (hạch to hoặc lách to, xấu đi các giá trị máu, v.v.) xảy ra. Điều trị sớm đã được chứng minh là không có khả năng kéo dài sự sống của những đối tượng mắc bệnh bạch cầu này. Nếu có các yếu tố nguy cơ, điều trị bằng thuốc bao gồm sự kết hợp của: fludarabine ± cyclophosphamide ± rituximab. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, trong một số trường hợp nhất định, cấy ghép tủy hoặc xương có thể được xem xét sau khi hóa trị liệu liều cao / chiếu xạ toàn bộ cơ thể.
- Giai đoạn trung gian : nếu chúng không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng quan trọng nào, bệnh nhân nên được theo dõi trong 4 - 6 tháng hoặc lâu hơn. Nếu có dấu hiệu tiến triển, nên chọn phương pháp điều trị thích hợp có tính đến tuổi, tình trạng bệnh nhân và tuổi thọ. Ví dụ, nếu bệnh nhân ở tuổi 65: chlorambucil / cyclophosphamide ± rituximab.
- Giai đoạn nâng cao : họ phải trải qua điều trị hóa trị tích cực và, trong các trường hợp được lựa chọn, bạch cầu hoặc xạ trị toàn thân.
Dòng ĐIỀU KIỆN THỨ HAI của LLC
Liệu pháp thứ hai, dành cho bệnh nhân tái phát bệnh, có một phần khác biệt và thành công của nó phụ thuộc vào các yếu tố như giai đoạn lâm sàng, tiên lượng tiêu cực, số lần điều trị trước đó và tính chất chịu lửa của phương pháp điều trị cuối cùng.
Kết quả trị liệu
Tiên lượng của bệnh nhân mắc LLC rất thay đổi: tỷ lệ sống thay đổi từ vài tháng đến vài thập kỷ. Một số đối tượng bệnh bạch cầu có một quá trình lâm sàng tích cực và một sự tiến hóa khó kiểm soát, trong khi những người khác vẫn không có triệu chứng và không cần bất kỳ sự can thiệp điều trị nào trong vài năm.
