Lỗ rò hậu môn

định nghĩa

Rò hậu môn là những con đường bệnh lý nhỏ và bị nhiễm trùng kết nối hậu môn với da xung quanh. Cụ thể, để xác định chính mình, lỗ rò hậu môn phải phát triển ở vị trí giải phẫu chính xác - được gọi là "đường chải hoặc đường trực tràng" - ngăn cách trực tràng với hậu môn, trong đó tuyến hậu môn ngoại tiết nằm.

Để hiểu: các tuyến hậu môn là gì?

Các tuyến hậu môn - được gọi chính xác là các tuyến Hermann và Desfosses để tưởng nhớ những người khám phá ra chúng - là những cấu trúc giải phẫu nhỏ nằm dọc theo thành của ống hậu môn. Các ống tuyến ống của họ tiết ra nội dung của chúng trong các ống dẫn tinh hậu môn (các vết lõm nhỏ dovetail được sắp xếp trong khu vực hậu môn theo một cách tròn tò mò).

Rò hậu môn là kết quả cuối cùng của nhiễm trùng các tuyến này, khi nó tiến triển, thoái hóa thành áp xe.

Nói cách khác, lỗ rò hậu môn đại diện cho biến chứng ngay lập tức của áp xe hậu môn được điều trị không đầy đủ.

Chúng được hình thành như thế nào

Chúng tôi đã thấy rằng lỗ rò hậu môn đại diện cho hậu quả trực tiếp của nhiễm trùng áp xe (áp xe) không được khám phá.

Để phát triển lỗ rò, nhiễm trùng phải bắt nguồn từ mật mã: mầm bệnh có thể xâm nhập vào bộ máy cơ vòng đến các ống dẫn tinh của tuyến hậu môn.

Khi các tuyến hậu môn bị viêm (ví dụ, do sự xâm nhập của mầm bệnh từ phân), túi mủ được hình thành, phá vỡ, dẫn đến lỗ rò hậu môn.

Nhưng quá trình dẫn đến sự hình thành lỗ rò cũng có thể khác nhau: trong một số trường hợp nhất định, dư lượng chất nhầy trong phân hoặc chất tiết bị chặn trong các ống dẫn tinh hậu môn, để thuận lợi cho việc nhiễm trùng các tuyến. Đổi lại, quá trình lây nhiễm có thể được gây ra bằng cách xâm nhập vật liệu phân vào các ống bài tiết, hoặc bằng cách phong tỏa dòng chảy của các tuyến.

Hãy nhớ rằng ...

Áp xe hậu môn và lỗ rò hậu môn đại diện cho hai giai đoạn tiến hóa của cùng một bệnh: áp xe thực chất là biến chứng cấp tính của nhiễm trùng, trong khi lỗ rò hậu môn là dạng mãn tính.

Không có lỗ rò hậu môn mà không có áp xe

Nguyên nhân và yếu tố rủi ro

Lỗ rò có thể được ưa chuộng bởi một số yếu tố, cùng chịu trách nhiệm cho áp xe hậu môn:

Loét hậu môn
Bệnh viêm ruột, như bệnh Crohn, viêm túi thừa và viêm loét đại tràng. Người ta ước tính rằng 50% bệnh nhân mắc bệnh Crohn biểu hiện lỗ rò hậu môn ít nhất một lần.
Hệ thống miễn dịch bị suy giảm: 30% bệnh nhân HIV phát triển lỗ rò hậu môn
Ung thư ở trực tràng
bệnh lao
Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (ví dụ chlamydia và giang mai)
Biến chứng của phẫu thuật ruột

So với phụ nữ, đàn ông dường như nhạy cảm hơn với lỗ rò hậu môn. Hơn nữa, các thống kê y tế cho thấy rối loạn này biểu hiện với tỷ lệ mắc cao hơn ở nam thanh niên - người trưởng thành trong độ tuổi từ 20 đến 40.

Các loại lỗ rò hậu môn

Các lỗ rò hậu môn không giống nhau: về cơ bản chúng được phân loại theo cấu trúc và vị trí của chúng.

Tùy thuộc vào cấu trúc, chúng bao gồm:

Rectilinear lỗ rò: trình bày một kênh giao tiếp
Các lỗ rò với các nhánh: nhiều kênh kết nối được quan sát
Lỗ rò móng ngựa: nối cơ thắt hậu môn với da xung quanh nó, đầu tiên đi qua trực tràng

Dựa trên nội địa hóa của lỗ rò, chúng tôi phân biệt lỗ rò "cao", đặt phía trên đường răng và lỗ rò "thấp", đặt bên dưới. Cụ thể hơn, lỗ rò hậu môn có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau, nhưng thường đề cập đến phân loại Công viên hoặc theo đề xuất của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA).

* Một chút giải phẫu để hiểu ...

Cơ thắt hậu môn bên ngoài là một cơ vân gồm hai bó:

Chùm tia dưới da *, được bắt chéo bởi các sợi của vỏ dọc phức tạp
Chùm sâu *, phần dày nhất của cơ thắt bao bọc niêm mạc của ống hậu môn và cơ thắt trong

Thang máy của hậu môn * thay vào đó là một cơ mỏng và thon dài, được chia thành ba phần: pubococcyge, puborectal và ileococcygea

Các lỗ rò bề ngoài: khu trú ở xa (ở phía dưới) cả ở cơ thắt hậu môn bên trong và ở cơ vòng ngoài (như trong hình, không đi qua cơ thắt bên trong hoặc bên ngoài)
Lỗ rò xen kẽ: nằm giữa cơ thắt hậu môn bên trong và phức hợp cơ vòng ngoài; chúng có thể kéo dài xuống tới da quanh hậu môn, hướng lên (mù) hoặc mở ở trực tràng
Các lỗ rò transflexic: chúng vượt qua không gian giao thoa và cơ thắt hậu môn bên ngoài; sau đó chúng vượt qua cả cơ vòng bên trong và bên ngoài
Các lỗ rò siêu âm: Chúng băng qua cơ vòng trong, đi lên xung quanh cơ vòng ngoài phía trên cơ xương mu, sau đó đi xuống cơ thang máy trước khi di chuyển về phía da
Lỗ rò ngoài da: chúng có một đường dẫn bắt đầu từ cơ thắt hậu môn bên trong và kết thúc ở lỗ ngoài da.

Dấu hiệu và triệu chứng

Để biết thêm thông tin: Triệu chứng lỗ rò hậu môn

Hình ảnh lâm sàng của một bệnh nhân bị lỗ rò hậu môn bao gồm một mớ các dấu hiệu và triệu chứng khá rõ ràng.

Nếu, trong giai đoạn đầu của bệnh, bệnh nhân không nhận ra nhiễm trùng, trong giai đoạn cấp tính, các triệu chứng chắc chắn không qua khỏi không được chú ý. Rò hậu môn gây ra cảm giác khó chịu khi bị kích thích, ngứa và sưng ở cấp độ hậu môn, có xu hướng tăng lên trong quá trình đại tiện và thường đi kèm với sự mất mát nhỏ, liên tục của phân, mủ hoặc chất nhầy, giữ cho vùng hậu môn ẩm viêm da và ngứa. Cơn đau nhận thức có thể trở nên không thể chịu đựng được bằng cách thực hiện một số chuyển động nhất định, do đó một số bệnh nhân thậm chí phải vật lộn để ngồi trên một mặt phẳng cứng nhắc.

Không có gì lạ khi quan sát mất máu hoặc mủ với phân; rất thường xuyên, việc mất vật liệu huyết thanh hoặc mủ từ lỗ hậu môn cũng biểu hiện độc lập với sự di tản (không tự chủ trong phân). Ở một số bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi lỗ rò hậu môn, nhiệt độ cơ thể (sốt / sốt) ít nhiều quan trọng cũng được quan sát thấy.

Trong trường hợp không có sự can thiệp của dược lý hoặc phẫu thuật, các triệu chứng điển hình của lỗ rò hậu môn có thể thoái hóa: viêm mạn tính do áp xe hậu môn có thể, theo thời gian, có thể dẫn đến sự phát triển của khối u ác tính.

Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng như những người bị ảnh hưởng bởi AIDS, lỗ rò hậu môn có xu hướng thoái hóa thành viêm cân hoại tử của Fournier, do đó kéo dài về phía bộ phận sinh dục và háng.

chẩn đoán

Việc kiểm tra ruột là rất cần thiết để xác định sự nghi ngờ của lỗ rò hậu môn. Sau khi phân tích các triệu chứng được báo cáo bởi bệnh nhân, bác sĩ tiến hành kiểm tra thể chất, cũng có thể được thực hiện sau khi gây tê cục bộ.

Mặc dù việc xác minh lỗ rò hậu môn khá đơn giản, nhưng thật không may, việc xác định chính xác đường dẫn lỗ rò khá phức tạp; rất nhiều đến nỗi rất thường xuyên toàn bộ con đường nắm đấm chỉ có thể được xác định trong quá trình phẫu thuật.

Nói chung, chẩn đoán bao gồm siêu âm endoanal tinh tế (được thực hiện với đầu dò xoay đặc biệt có thể xác định đường dẫn kênh càng nhiều càng tốt). Tại đây, bác sĩ sẽ đánh giá:

Đỏ và sưng cục bộ
Mất máu có thể
Mủ tràn trong thăm dò trực tràng
Sẹo phẫu thuật có thể

Khi lỗ rò hậu môn rất phức tạp và phân nhánh, thường phải dùng đến cộng hưởng từ quanh hậu môn.

điều trị

Điều trị nội khoa lỗ rò đáy chậu bao gồm kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch và thuốc điều hòa miễn dịch. Nhìn chung, hiệu quả điều trị của các loại thuốc này khá kém, do tần suất tái phát cao khi cai thuốc. Mặt khác, liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân (xem: Remicade) hoặc liệu pháp chống TNFα cục bộ dường như tạo ra sự chữa lành nhanh chóng và ổn định các lỗ rò gây biến chứng bệnh Crohn, trong một tỷ lệ tốt của bệnh nhân.

Xu hướng hạn chế đối với hồi quy dứt khoát, cho dù là tự phát hay do thuốc, của lỗ rò hậu môn dẫn đến việc bác sĩ đưa bệnh nhân vào một cuộc phẫu thuật mỏng manh. Các chiến lược phẫu thuật cắt bỏ lỗ rò rất nhiều và đa dạng: do đó, nhiệm vụ của bác sĩ là xác định cách hành động, dựa trên cấu trúc và chiều dài của lỗ rò. Mục tiêu cuối cùng của những can thiệp này là xóa bỏ vĩnh viễn quá trình siêu âm mà không ảnh hưởng đến sự tiếp tục hậu môn của bệnh nhân

Làm sâu sắc: các loại can thiệp chính

Can thiệp xâm lấn

Fistulotomy : thường dành cho bệnh nhân có lỗ rò đơn giản; sự can thiệp này bao gồm sự làm phẳng theo nghĩa đen của kênh. Các thủ tục không bị gánh nặng bởi một nguy cơ đáng kể của không kiểm soát.
Phẫu thuật rò : bao gồm mổ xẻ toàn bộ lỗ rò và một phần vi mô của mô khỏe mạnh xung quanh.
Seton : nó là một loại dây lớn (ống) được luồn qua lỗ rò và sau đó nối với hai đầu của nó bên ngoài cơ thể. Seton có hai lợi thế tiềm năng: thứ nhất là thoát nước liên tục của vật liệu chứa trong đường hầm lỗ rò (như mủ), thoát ra bên ngoài ngăn ngừa sự phát triển của các biến chứng và làm cho các hoạt động phẫu thuật tiếp theo dễ dàng hơn; lợi thế thứ hai liên quan đến khả năng định kỳ đưa đàn hồi vào lực kéo để mổ xẻ mô cơ từ từ (ELASTODIERESIS hoặc SLOW S Phần), tạo ra một phân đoạn mới khi tổn thương trước đó lành lại; làm như vậy, bạn tránh được những vết cắt sắc nhọn và giảm nguy cơ không tự chủ.
Phẫu thuật hai lỗ rò . Như chính thuật ngữ này thông báo, thao tác này được thực hiện trong hai thời điểm khác nhau để giảm thiểu nguy cơ biến chứng, chẳng hạn như tổn thương cơ thắt hậu môn và đại tiện không tự chủ. Nó được chỉ định trong điều trị các lỗ rò phức tạp, siêu âm và siêu giao cảm, cũng liên quan đến các cơ hậu môn. Trong giai đoạn đầu, nó liên quan đến việc định vị một seton được định kỳ căng thẳng để phân tách từ từ các mô cơ (ELASTODIERESI hoặc SLOW S Phần). Việc điều trị bằng seton kéo dài vài tháng và rõ ràng là không dễ chịu cho bệnh nhân. Bằng cách siết chặt seton, lỗ rò của lỗ rò ngày càng được hạ xuống, cho phép cắt bỏ lỗ rò hoặc lỗ rò ngay khi phần của mặt phẳng cơ bắp (được tạo ra trước đó bằng cách sử dụng seton) nhường chỗ cho sự hình thành rắn.
Vạt nội mạc tử cung : bao gồm sự tái tạo của niêm mạc, của lớp dưới niêm mạc và đôi khi của thuốc bổ cơ tròn, thu được bằng cách áp dụng một vạt mạch máu tốt của niêm mạc trực tràng (lấy từ trực tràng quá mức) trên lỗ mở bên trong của lỗ rò (lỗ rò). Với thủ tục này, xác suất không tự chủ là 35%.

Các phương pháp điều trị sáng tạo và xâm lấn tối thiểu giúp loại bỏ các biến chứng sau phẫu thuật như không tự chủ trong phân (xảy ra trong khoảng 10-30% trường hợp).

Đóng lỗ rò bằng keo fibrin . Can thiệp có tỷ lệ phục hồi khiêm tốn, theo thứ tự 20-60%. Nó liên quan đến việc tiêm vào đường hầm lỗ rò đã được làm sạch trước đó (mảnh vụn) của một hỗn hợp hòa tan để bịt kín, giống như một loại keo sẽ làm. Những ưu điểm có liên quan đến can thiệp xâm lấn tối thiểu, giúp loại bỏ nhiều biến chứng điển hình của các can thiệp truyền thống (bao gồm cả không kiểm soát) và đảm bảo quay trở lại các hoạt động bình thường nhanh hơn. Tuy nhiên, nguy cơ tái phát vẫn còn cao, với tỷ lệ thành công thấp trong việc chữa lành dứt điểm lỗ rò hậu môn.
Đóng lỗ rò bằng phích cắm thuốc (phích cắm), chống nhiễm trùng và chèn (chúng không tạo ra phản ứng từ cơ thể nước ngoài). Những phương pháp điều trị ít xâm lấn này so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống được thực hiện bằng cách chèn vào "lỗ hậu môn thuốc" đặc biệt (cắm lỗ rò) có lợi cho việc tạo ra mô mới, và sau đó được cơ thể hấp thụ lại một cách tự nhiên. Cũng trong trường hợp này, các biến chứng sau can thiệp gần như không, bao gồm các nguy cơ không tự chủ; tỷ lệ thành công điều trị là tốt (40-80%) nhưng vẫn có nguy cơ tái phát quan trọng.
Kỹ thuật LIFT (thắt ống dẫn tinh giữa cơ vòng): một quy trình phẫu thuật cải tiến dựa trên việc đóng an toàn lỗ rò bên trong (thông qua không gian giao thoa và không trực tràng) và trên việc cắt bỏ mô tuyến bị nhiễm trùng (nguyên nhân). Đây là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, an toàn, hiệu quả và rẻ tiền gần đây, với tỷ lệ thành công tốt và nguy cơ tái phát thấp.
VAAFT (Điều trị rò hậu môn có hỗ trợ bằng video): khai thác các công cụ chẩn đoán tiên tiến (lỗ rò hoạt động) cho phép trước hết có thể nhìn trực tiếp lỗ rò từ bên trong, cũng làm nổi bật bất kỳ biến chứng cục bộ nào. Ngoài tầm nhìn, thiết bị này cho phép bạn làm sạch và xử lý lỗ rò từ bên trong, theo từng bước các bước vận hành trên màn hình; hơn nữa, hoạt động liên quan đến việc đóng kín của lỗ bên trong lỗ rò bằng cách tiếp cận xuyên, điều này rất quan trọng để tránh sự đi qua của vật liệu phân qua lỗ rò. Kỹ thuật này được chỉ định đặc biệt để điều trị các lỗ rò quanh hậu môn phức tạp. Bằng cách xử lý lỗ rò từ bên trong, nguy cơ gây ra thiệt hại cho cơ thắt được loại bỏ; do đó, trong trường hợp này, do đó, nguy cơ không tự chủ sau phẫu thuật là bằng không.

Thông thường, bệnh nhân được phẫu thuật trong bệnh viện ban ngày, điều đó có nghĩa là anh ta có thể trở về nhà trong cùng ngày phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với các lỗ rò phức tạp hơn, bệnh nhân có thể phải nằm viện hai ngày trở lên.

Can thiệp sau

Sau phẫu thuật, nhận thức về cơn đau nhẹ phải được coi là một tình trạng hoàn toàn bình thường. Ngay cả mất máu cũng thể hiện, trong một số giới hạn nhất định, rủi ro sau can thiệp khá phổ biến. Sau phẫu thuật cho một lỗ rò hậu môn, cơn đau có thể được kiểm soát bằng cách sử dụng thuốc giảm đau, với liều phải luôn được bác sĩ thiết lập.

Ngoài ra, để giảm thiểu cơn đau, bệnh nhân có thể thực hiện nén nước ấm ấm (nửa tắm) trên vùng can thiệp. Để thuận tiện cho việc sơ tán, bác sĩ có thể kê toa thuốc nhuận tràng hoặc phân làm mềm.

Lượng kháng sinh có thể (sau khi kê đơn y tế) được uống bằng miệng có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của nhiễm trùng sau can thiệp.

Những rủi ro chính liên quan đến phẫu thuật lỗ rò hậu môn là:

nhiễm trùng
Không tự chủ
Tái phát lỗ rò

Cách tiếp cận mong muốn là tránh trường hợp số 2 càng nhiều càng tốt; nói cách khác, chúng tôi cố gắng bảo vệ tính liên tục của cơ vòng bằng cách áp dụng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (khi có thể), ngay cả khi điều này gây bất lợi cho tỷ lệ thành công (thấp hơn) và nguy cơ tái phát (trên) so với các kỹ thuật phẫu thuật truyền thống. Tuy nhiên, cách tiếp cận như vậy thường liên quan đến chi phí y tế cao hơn, một vấn đề không đáng kể khi xem xét các tình huống kinh tế xã hội hiện tại của đất nước.

Rủi ro sau can thiệp có thể được ngăn ngừa một phần bằng cách chú ý đặc biệt đến vệ sinh vết thương và tôn trọng sự nghỉ ngơi tuyệt đối: bằng cách này, vết thương được ngăn ngừa khỏi bị nhiễm trùng và lỗ rò hậu môn xuất hiện trở lại.