Hôn mê không hồi phục của G. Bertelli

tổng quát

Tình trạng hôn mê không hồi phục là một trạng thái vô thức sâu sắc, đặc trưng bởi sự bắt giữ dứt khoát tất cả các chức năng của não và thân não ( chết não ).

Thật không may, bệnh nhân không được đánh thức, nhưng có thể được giữ "sống giả tạo".

Các cuộc điều tra chẩn đoán cho thấy, trên thực tế, máu không còn chảy đến não, mặc dù vẫn còn hoạt động của tim.

Các nguyên nhân thường gặp nhất của hôn mê không hồi phục là:

Ngừng tim kéo dài (do thiếu oxy trong các mô, sốc xuất huyết, nhiễm độc, vv);
Chấn thương đầu ;
Nét nghiêm trọng .

Tình trạng hôn mê không hồi phục liên quan đến việc mất các chức năng thực vật, điều này thể hiện rõ do không có phản ứng với các căng thẳng bên ngoài mạnh, chẳng hạn như đau (khó thở ) hoặc âm thanh, đau, không thể thở độc lập, giảm huyết áp và giảm huyết áp của nhiệt độ cơ thể ( hạ thân nhiệt ).

Việc bắt giữ chắc chắn hoạt động của não được chứng minh bằng hai điện não đồ phẳng (EEG) ở nhiều giờ cách nhau. Tình trạng này tương ứng với tất cả các ảnh hưởng đến cái chết của bệnh nhân. Vì lý do pháp lý, chẩn đoán hôn mê không hồi phục cung cấp một quan sát cẩn thận trong vài giờ bởi một ủy ban chuyên gia y tế, người sử dụng tất cả các dữ liệu lâm sàng và hỗ trợ dụng cụ, để làm rõ mọi nghi ngờ tối thiểu và lý thuyết.

Một khi các bác sĩ đã quyết định tình trạng này, do đó, không có khả năng đánh thức bệnh nhân. Trong trường hợp này, hiến tạng có thể được xem xét.

Cái gì

Tình trạng hôn mê không hồi phục là tình trạng chết não (hay tử vong do não) với hoạt động tim dai dẳng. Tình trạng này trùng với giai đoạn cuối (hoặc mức độ), nghiêm trọng và sâu hơn hôn mê; vì lý do này, hôn mê không hồi phục còn được gọi là " hôn mê độ bốn " hoặc " hôn mê giai đoạn 4 ".

Bạn có biết rằng ...

Tình trạng hôn mê - được hiểu là tình trạng chung của vô thức sâu sắc và kéo dài - không phải là dấu hiệu của chết não, đó là sự chấm dứt không thể đảo ngược của tất cả các chức năng của não, nhưng có thể tiến triển trong tình trạng này.

Tình trạng hôn mê không hồi phục tương ứng với trạng thái hôn mê sâu nhất và được đặc trưng bởi sự biến mất hoàn toàn của các dấu hiệu hoạt động của não, thiếu phản xạ và thở không tự chủ . Cá nhân không có nhận thức về bản thân hoặc môi trường xung quanh và các kích thích đến từ nó. Tuy nhiên, trong tình trạng bệnh lý này, nhịp tim vẫn tiếp tục kéo dài.

Do đó, tình trạng hôn mê không hồi phục là một tình huống hơi giả tạo: bệnh nhân cần hô hấp cơ học, ngoài trị liệu chuyên sâu, không thể kéo dài hơn một vài phút.

Các mức độ sâu của hôn mê là gì?

Trước khi đào sâu các đặc điểm của tình trạng hôn mê không hồi phục, cần tóm tắt các mức độ khác nhau của tình trạng hôn mê, để hiểu rõ hơn về những thay đổi khác nhau của trạng thái ý thức.

Tùy thuộc vào các vùng não liên quan đến chấn thương, hôn mê được phân thành 4 giai đoạn nghiêm trọng ; với mỗi trong số đó, các đặc điểm cụ thể tương ứng làm cho nó có thể kéo được hay không.

Ở những mức độ khác nhau, tương ứng với độ sâu của trạng thái vô thức, đó là:

Hôn mê độ 1 (hoặc giai đoạn đầu) : đó là hôn mê nhỏ. Đối tượng dường như ở trong trạng thái buồn ngủ: anh ta không thể cảnh giác, nhưng có thể đáp ứng, ngay cả khi gặp khó khăn, với các kích thích bằng lời nói và đau đớn đến từ bên ngoài. Hôn mê độ đầu tiên là đảo ngược;
Hôn mê lớp 2 (hoặc giai đoạn thứ hai) : đó là trạng thái sâu hơn so với giai đoạn trước. Đối tượng không đáp ứng với các kích thích bằng lời nói, nhưng duy trì khả năng đáp ứng với các kích thích đau đớn. Các phản xạ đồng tử và giác mạc bị mất, cũng như khả năng giữ lại cơ thắt (do đó, có một hình ảnh của sự không tự chủ). Cũng trong trường hợp này, tình trạng hôn mê có thể đảo ngược, mặc dù thời gian thức tỉnh lâu hơn;
Hôn mê độ 3 (hoặc giai đoạn thứ ba) : đó là hôn mê sâu, trong đó hoàn toàn không có phản ứng với các kích thích bên ngoài. Bệnh nhân có thể gặp: tăng nhiệt độ cơ thể (tăng thân nhiệt), tăng nhịp tim (nhịp tim nhanh) và thay đổi đáng kể về nhịp thở. Tình trạng hôn mê độ ba có thể tiến triển thành chết não hoặc có thể hồi phục, ngay cả khi có hậu quả đáng kể;
Độ 4 (hoặc giai đoạn thứ tư) Hôn mê : đó là trạng thái vô thức nghiêm trọng và sâu sắc nhất; tương ứng với tình trạng hôn mê không hồi phục hoặc chết não. Không có bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí của mức độ cuối cùng của tình trạng hôn mê có thể phục hồi.

nguyên nhân

Tình trạng hôn mê không hồi phục là kết quả của sự rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc gây tổn thương cho sự hình thành võng mạc tăng dần (còn được gọi là "hệ thống lưới kích hoạt tăng dần", nó là một phức hợp của các tế bào thần kinh chuyên kiểm soát trạng thái thức giấc và nhịp điệu. tuần hoàn, nằm trong thân não). Nói cách khác, tình trạng này phụ thuộc vào sự thay đổi của những khu vực dành riêng cho việc duy trì trạng thái ý thức : bệnh nhân trong tình trạng hôn mê không hồi phục không cảnh giác và không nhận thức được.

Tại nguồn gốc của hôn mê không hồi phục có thể có một số nguyên nhân, cấu trúc (ví dụ tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não) và không (như trong trường hợp rối loạn độc tính hoặc mất cân bằng chuyển hóa). Trạng thái này cũng có thể phụ thuộc vào sự tham gia nguyên thủy của não (bệnh thần kinh) hoặc một loạt các bệnh ngoại bào (ví dụ như các vấn đề về trao đổi chất, suy hô hấp, v.v.).

Các nguyên nhân hôn mê không thể đảo ngược phổ biến nhất bao gồm:

Bắt giữ tim mạch kéo dài, bất kể nguồn gốc của nó:
- Không cung cấp oxy cho các mô;
- Nhiễm độc (lạm dụng rượu, barbiturat, thuốc phiện hoặc chất gây nghiện);
- Nhồi máu não, tiểu não hoặc nhồi máu não;
- Sốc xuất huyết.
Chấn thương đầu :
- Chấn động não;
- Xuất huyết nội sọ do tác động;
- Hình thành các khối máu tụ não (ngoại bào, dưới màng cứng hoặc nội sọ).
Đột quỵ nặng :
- Xuất huyết não;
- Thiếu máu não.

Hơn nữa, hôn mê không hồi phục có thể xuất phát từ các điều kiện tạo ra các hiệu ứng lan rộng (như hạ đường huyết, thiếu oxy, urê huyết và quá liều) hoặc khu trú (hiếm gặp hơn, tổn thương khu trú bán cầu đơn phương có thể làm thay đổi ý thức nếu bán cầu não bị tổn thương).

Các nguyên nhân khác của hôn mê không hồi phục là:

Nhiễm trùng và biến chứng của những điều này (ví dụ viêm màng não, viêm não, áp xe não, v.v.);
Các vấn đề về mạch máu (ví dụ xuất huyết dưới nhện, bệnh não, huyết khối tĩnh mạch và viêm mạch máu);
Khối u não;
Những thay đổi nghiêm trọng trong điều chỉnh nhiệt (hạ thân nhiệt hoặc trái lại, tăng thân nhiệt);
Động kinh (hôn mê động kinh);
Bệnh thoái hóa thần kinh (Alzheimer, viêm não limbic và bệnh Creutzfeldt-Jakob).

Tình trạng hôn mê không hồi phục cũng có thể phụ thuộc vào nguyên nhân trao đổi chất, chẳng hạn như:

Tăng đường huyết (hôn mê đường huyết);
Thiếu oxy não (ví dụ thứ phát, ngộ độc carbon monoxide);
Thay đổi cân bằng axit-bazơ;
Suy thận hoặc gan;
Bất thường nội tiết (tuyến tụy, tuyến giáp, tuyến thượng thận, thôi miên, vv).

Triệu chứng và biến chứng

Tình trạng hôn mê không hồi phục, còn được gọi là dépassé, là sự mất ý thức kéo dài, từ đó đối tượng không thể thức tỉnh. Cái chết xảy ra do thực tế là chấn thương não nghiêm trọng và rộng đến mức gây ra suy não và tử vong.

Bệnh nhân nằm bất động với đôi mắt nhắm nghiền và trong tình trạng không đáp ứng với mệnh lệnh hoặc căng thẳng bên ngoài mạnh mẽ, bất kỳ kích thích nào được áp dụng (đau, phát sáng hoặc âm thanh).

Trên thực tế, tình trạng hôn mê không hồi phục biểu hiện với sự mất chức năng thực vật ; điều này liên quan đến:

Không có khả năng thở độc lập;
Giảm huyết áp;
Sự giảm nhiệt độ cơ thể (hạ thân nhiệt).

Trong tình trạng hôn mê không hồi phục, tuần hoàn máu chỉ được duy trì để duy trì sức sống của cơ quan (hoặc các cơ quan) dự định loại bỏ, với sự đồng ý của các thành viên trong gia đình.

Hôn mê, chết não và trạng thái thực vật

Trạng thái thực vật là sự mất các chức năng của bán cầu não, do đó là ý thức và cuộc sống của mối quan hệ, nhưng đi kèm với sự tự chủ chấp nhận được của hơi thở và tất cả các chức năng tự động của sinh vật. Không giống như trạng thái thực vật mãn tính, giai đoạn thứ tư của hôn mê là không thể đảo ngược và được đặc trưng bởi sự chấm dứt của tất cả các hoạt động của não ( suy não ).
Cái chết của Encephalic không đại diện cho sự tiến hóa của hôn mê, nhưng nó là một trạng thái khác, không thể đảo ngược: nó chỉ ra rằng người đó không còn có thể tự quản lý các chức năng quan trọng.

chẩn đoán

Tình trạng hôn mê không hồi phục là một tình trạng rất phức tạp, việc đánh giá liên quan đến một số ngành y khoa, cụ thể là: thần kinh, nội khoa, tim mạch và pháp y.

Chẩn đoán hôn mê không hồi phục được dựa trên bằng chứng của một số dấu hiệu lâm sàng, như:

Sự vắng mặt của trạng thái cảnh giác và lương tâm (trạng thái hôn mê);
Không có phản xạ giác mạc (rối loạn đồng tử);
Vắng mặt tự thở (ngưng thở);
Không có phản ứng với kích thích (không có phản xạ thân).

Bác sĩ phải xác định sự vắng mặt của các yếu tố có khả năng can thiệp vào hình ảnh lâm sàng chung, do đó, ông phải xác minh rằng đối tượng trong tình trạng hôn mê không bị hạ thân nhiệt (hạ nhiệt độ cơ thể xuống dưới giá trị bình thường là 37 ° C) hoặc nạn nhân của nhiễm độc từ các chất hoặc thuốc làm suy yếu hệ thần kinh. Các điều kiện khác cần được loại trừ, trước khi tuyên bố hôn mê không hồi phục, là hạ huyết áp hệ thống và sự hiện diện của các bệnh lý chuyển hóa nội tiết đồng thời có thể làm thay đổi hình ảnh thần kinh (hôn mê do hạ đường huyết, bệnh não gan, v.v.).

Không có lưu lượng máu não

Trong trường hợp hôn mê không hồi phục, chẩn đoán hình ảnh, chẳng hạn như chụp cắt lớp trục máy tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI), cho thấy máu không còn chảy đến não.

Thiếu hoạt động điện não

Trong tình trạng hôn mê không hồi phục, điện não đồ vẫn phẳng, trong thời gian dài, mặc dù bị gián đoạn thuốc an thần.

Hôn mê không hồi phục: thang điểm Glasgow

Để xác định mức độ ý thức, một thang đo đặc biệt gọi là thang đo Glasgow của Glasgow được sử dụng, dựa trên đánh giá của 3 tham số:

Phản ứng bằng lời nói / Khả năng thể hiện bản thân;
Có khả năng mở mắt;
Phản ứng của động cơ.

Đối với mỗi tham số này, điểm từ 1 đến 5 được cung cấp. Do đó, tổng có thể nằm trong phạm vi từ 15 (giá trị biểu thị ý thức đầy đủ và cảnh giác) và 3 (điểm tối thiểu, chỉ số hôn mê sâu).

Lặp đi lặp lại quyết định chết não

Quy trình chẩn đoán để giải quyết tình trạng hôn mê không hồi phục được khớp nối và tuân theo các chỉ thị rất rõ ràng (Nghị định của Bộ Y tế ngày 11.04.2008, được công bố trên Công báo số 136).

Phòng Y tế Bệnh viện, theo yêu cầu của bác sĩ phường hoặc phòng cấp cứu đang điều trị cho bệnh nhân, gọi một trường đại học gồm 3 bác sĩ:

Một nhà thần kinh học y tế (hoặc, thay vào đó, một chuyên gia nhân vật chuyên nghiệp trong điện não đồ, chẳng hạn như nhà sinh lý thần kinh hoặc bác sĩ phẫu thuật thần kinh);
Một chuyên gia về Gây mê và Reanimation ;
Một nhân viên điều tra (một nhà giải phẫu bệnh học hoặc bác sĩ của Sở Y tế), người được đầu tư với vai trò là người bảo lãnh cho việc thực hiện đúng quy trình.

Các chuyên gia này có nhiệm vụ theo dõi bệnh nhân trong tổng thời gian 6 giờ (người lớn và trẻ em trên 5 tuổi), để xác định sự hiện diện của 3 thông số cần thiết để tuyên bố tình trạng hôn mê không hồi phục, tức là :

Mất trạng thái ý thức và cảnh giác đi kèm với mất phản xạ của thân não và mất hơi thở tự trị;
Sự vắng mặt của hoạt động não, được phát hiện bởi điện não đồ (EEG);
Không có lưu lượng máu não, được tìm thấy thông qua việc thực hiện angio-CT của hộp sọ, chụp động mạch não, xạ hình não hoặc doppler xuyên sọ.

Hội đồng bác sĩ được triệu tập có nghĩa vụ thực hiện hai phép đo các thông số được mô tả, một ở đầu 6 giờ quan sát và một ở cuối.

Nếu các tiêu chí này được đáp ứng, có sự xác nhận hợp lệ và xác nhận hợp pháp của chẩn đoán chết não.

Cảnh báo! Chẩn đoán hôn mê không hồi phục cho phép làm gián đoạn các dịch vụ y tế cho một người. Cần phải hết sức chú ý để không nhầm lẫn giữa thủ tục tố tụng nhằm mục đích giải quyết tình trạng hôn mê không hồi phục với trợ tử . Trong tình trạng hôn mê độ bốn, không có cách nào để khôi phục các chức năng não bị tổn thương không hồi phục, một điều kiện tự quyết định cái chết.

điều trị

Như thuật ngữ "không thể đảo ngược" cho thấy, không thể phục hồi từ giai đoạn cuối của tình trạng hôn mê và thật không may, không có sự can thiệp hữu ích nào để khôi phục các chức năng quan trọng. Nói cách khác, chẩn đoán hôn mê không hồi phục tương đương với cái chết của người bệnh .

Điều gì xảy ra sau khi chẩn đoán hôn mê không hồi phục

Hôn mê không hồi phục: đình chỉ hỗ trợ tim-hô hấp

Sau khi chẩn đoán hôn mê không hồi phục đã được xác nhận, tất cả các phương pháp điều trị hỗ trợ tim mạch đều bị đình chỉ.

Trong thời gian ngưng thở của bệnh nhân trong tình trạng hôn mê không hồi phục, phản xạ vận động cột sống (hiện tượng Lazzaro) có thể xuất hiện; những chuyển động này bao gồm opisthotonus (hạ huyết áp và co cứng của đầu và cột sống), xoay cổ, cứng chân và uốn cong các chi trên.

Việc chấm dứt hỗ trợ thông khí dẫn đến rối loạn nhịp cuối; tình trạng ngừng tim dứt khoát của bệnh nhân trong tình trạng hôn mê không hồi phục diễn ra sau vài giờ hoặc vài ngày.

Hôn mê không hồi phục: hiến tạng

Khi thủ tục tố tụng đã được hoàn thành nhằm giải quyết tình trạng hôn mê không hồi phục, khả năng hiến tạng có thể được xem xét, với sự đồng ý của các thành viên gia đình và nếu điều kiện chung cho phép (ví dụ nếu đối tượng là ứng cử viên tốt cho độ tuổi hoặc không có bệnh đồng thời nghiêm trọng).

Trong trường hợp này, bệnh nhân trong tình trạng hôn mê không hồi phục có thể được giữ trong "cuộc sống" một cách nhân tạo, với thiết bị tái tạo, cho đến khi cắt bỏ nội tạng để hiến, theo Hướng dẫn của Trung tâm cấy ghép quốc gia.